来源：中华危重病急救医学,,33(9):-.
急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是临床上常见的急腹症之一，约80%的患者表现为轻症AP（mildacutepancreatitis，MAP），病程具有自限性，但约有20%的患者可发展为重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP），伴有各种危及生命的局部和全身并发症，并最终导致多器官功能障碍，甚至多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）[1,2]。近年来，虽然在SAP的诊治方面取得了一定进展，如微创技术在治疗SAP各种局部并发症方面的应用逐年增加，并改善了部分患者的预后[3]；但AP的发病率还是逐年升高，病死率仍居高不下，总体病死率可达5%~10%；而SAP的病死率更可高达13%~35%[4,5]，其中器官功能衰竭仍是SAP患者死亡的主要原因[6,7]。研究表明，肺脏是SAP时最易受累的器官之一，表现为急性肺损伤（acutelunginjury，ALI）甚至急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）[8]。SAP患者一旦出现ARDS，其治疗效果往往不佳，这也是导致SAP患者救治困难和病死率居高不下的重要原因之一[9,10,11]。现就SAP相关ARDS诊治等方面的研究进展综述如下。
1 SAP与ARDS
《中国急性胰腺炎诊治指南（年，沈阳）》根据器官功能衰竭、局部或全身并发症存在及持续时间，将AP分为轻度、中度和重度3种类型[12]；而循环、肾和呼吸衰竭（呼衰）是AP严重程度分层的重要依据[13]。根据柏林定义，ARDS是由各种原因直接或间接引起的急性弥漫性炎症性肺损伤，急性期的病理学特征主要表现为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）[14]。该定义从起病时间、胸部影像学表现、肺水肿原因及氧合指数等方面进行了阐述，并根据氧合指数将ARDS分为轻、中、重度。可导致ARDS的直接原因主要有肺炎、吸入性损伤等，而脓*症、烧伤和胰腺炎则是引起ARDS最常见的间接原因[15]。SAP是ARDS最常见的诱发因素之一，有研究者对67例SAP患者进行了回顾性分析，发现36例合并ARDS，总病死率为44.5%[16,17]；另外，ARDS的严重程度与病死率密切相关，因此认为，ARDS在SAP导致的多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）的发展和高病死率中占主导作用[10]。对于SAP诱导的ARDS的发病机制及其他原因所致ARDS是否有所不同，由于相关研究较少，目前尚不完全清楚。但有研究表明，SAP时胰腺损伤引起的多种细胞因子和炎性介质的释放发挥了主要作用，并促进了全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的发展；而持续性SIRS与AP病情严重程度密切相关[18,19]，且最终可能会导致ARDS甚至MOF的发生[20]。近年来，尽管对各种疾病的预防和管理策略均有所进展，但ARDS较高的发病率和病死率仍是我们所面临的主要挑战之一，缺乏早诊断及有效防治策略可能是影响ARDS患者预后的主要障碍[21]。
2 SAP相关ARDS的诊断与鉴别诊断
根据《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》[22]，SAP是指具有AP的临床表现和生化改变，且伴有持续（48h）的器官功能衰竭；而ARDS的诊断目前仍依据柏林标准[14]。因此，对于SAP相关ARDS的诊断必须首先应符合SAP的诊断标准，随后或同时存在符合ARDS诊断标准的表现。但需要注意的是，根据ARDS柏林定义，患者呼吸道症状应是在1周内出现，或新发、或恶化[23]。然而，在SAP导致的迟发性ARDS中，这一标准可能并不成立；另外，虽然ARDS是SAP患者呼衰最常见的原因之一，且与高病死率有关，但柏林定义的诊断标准尚对SAP相关ARDS的有效性进行验证。因此，有人提出SAP相关ARDS的理想定义可能需要对改良马歇尔评分和柏林定义进行一些必要的修正，这就需要大量的多中心前瞻性研究，以便更好地定义和理解SAP相关ARDS[9]。
在SAP相关ARDS的鉴别诊断方面，应该首先明确患者的呼衰是否也可能是由于ARDS以外的其他原因造成的，如无放射学异常的低氧血症、肺不张、肺水肿、胸腔积液、胰胸膜瘘或肺栓塞等[24]。因此，在诊断SAP相关ARDS前，应通过详细询问病史、临床表现和影像学检查等，排除由于以上这些原因导致呼衰的可能。希望未来的研究在明确SAP时的呼衰是由于ARDS还是其他原因所致方面有一个更加明确的鉴别方法。
3 SAP相关ARDS的治疗
及早预测、及时正确选择综合治疗策略是SAP相关ARDS患者救治成功的基础[10]。目前，SAP相关ARDS的处理策略与其他原因导致ARDS的处理并无不同，根据指南对SAP进行处理是至关重要的[25]。对于SAP相关ARDS的治疗主要取决于其严重程度，目前采取的治疗策略主要有以下几个方面需要
